广东省江门市家庭医生诊所模式简介

来源:发布时间: 2016年05月20日浏览次数:

  针对我国看病难、看病贵问题, 新医改明确提出了建立“基层首诊、分级诊疗、双向转诊”等分级诊疗制度。新“国十条”、保监会也明确支持保险机构参与健康服务业产业链整合,探索运用股权投资、战略合作等方式设立医疗机构和参与公立医院改制。为探路“预防保健、健康管理一体化”服务,2014年7月,江门市人社局、卫计局、财政局、发改局、民政局、审计局、社保局七部门联手中国人寿江门分公司,推出全国首个“家庭医生”服务管理模式试点。2014年6月,七部门联合下发《江门市开展家庭医生服务试点建设工作方案的通知》,从2014年至2020年,试点分四个阶段推进:2014年在蓬江、江海两区选择有条件的10个以上社区开展试点;2015年总结经验,在全市三个区逐步推广;2016年试点范围扩大到全市;2020年力争在全市全面建立社区家庭医生服务制度。由中国人寿广东分公司及江门分公司作为商业保险机构,负责组建以全科医生为主的家庭医生服务团队,建立基层首诊、分级诊疗、双向转诊机制,提供健康医疗服务。截止至2015年12月,全市已建成10个家庭医生团队,签约和建档居民1.3万余人。

  • 江门市家庭医生诊所模式发展历程
  1. 大病保险引入商业保险机构承保

  江门市结合自身实际,推行了《江门市城乡居民大病保险实施方案(试行)》 和江门市职工基本医疗保险大病保险(补充医疗保险)实施方案(试行)》,将城乡居民医保、职工医保和公务员医保、大病保险合并统一由商业保险公司承办,从顶层设计开始,实现社保局和保险公司数据的完全对接,提高大病保险的社会效率。在招标中,中国人寿广东省分公司排名第一,获得该项目承保资格。

  1. 大病保险报销规定

  有关大病保险报销,城乡医保和职工医保参保人均享受大病医保,无需另外缴纳任何费用,且参保人就医报销流程与基础医保一致,报销时所需提供的资料、医疗机构结算窗口和结算手续等都不需改变。大病医保结算与基本医疗保险结算同步,通过计算机联网,实现“一单式”即时结算。

  1. 大病保险监督管理

  在监管方面,由中国人寿江门分公司派出驻院代表和医保专员,负责探访病人、费用跟踪、业务指引、政策宣传、档案整理、费用审核等,确保不发生冒名顶替、挂床、分解住院、违规收费等现象。

  • 江门市家庭医生诊所模式具体内容
  1. 模式特点
  2. 服务内容

  10项保健服务包括:为社区养老机构提供签约健康医疗服务;建立家庭健康档案;就医预约登记服务;转介转诊服务;基本医疗服务;慢性病管理;肿瘤管理服务;预防保健;健康咨询及用药指导;健康体检。

  7项免费自助式健康体检服务包括:身高体重、血压、血糖、人体成分、肺功能、骨密度、血管功能等免费自助式健康体检服务。

  1. 激励政策

  为鼓励优秀医护人员加入,家庭医生的基本薪酬约比原来高出10%~30%,并从服务数量、工作态度、群众满意度等多个维度进行考核,家庭医生的薪酬绩效与服务质量相关,与开药数量和价格无关,更有利于家庭医生提升医疗服务质量,合理用药。同时,获聘的家庭医生和护士与原单位在行政关系和经济关系上脱钩,但保留原单位单位编制,且家庭医生与家庭诊所的合约三年签订一次,医生可在三年后再自由选择去向。

  为鼓励居民签约家庭医生,患者凭家庭医生处方到签约药店购药,可获得8.5~9折优惠。同时,家庭医生门诊还开通了特种病门诊业务,目前囊括的病种为高血压、糖尿病、肝硬化、冠心病、脑血管疾病后遗症。持特定病种专用证的参保人可凭家庭医生处方到签约药店享有相关特定病种医保待遇的即时结算服务。家庭医生签约药店的特定病种药价较医院同类药品价格降近10%-15%。

  1. 报销政策

  家庭医生诊所纳入江门基本医疗保险基层定点医疗机构管理范围,而参保人在家庭医生诊所发生的符合特定病种、普通门诊统筹规定医疗费用(含药品费用)可纳入基本医疗保险报销范围,基金按基层医疗机构支付标准支付。

  根据江门2014年基本医保管理规定,城乡基本医保参保人若在家庭医生诊所产生费用,最高可报五成费用,而每人每年支付最高限额为120元;而职工基本医保的参保人,最高累计每人每年报销600元,基金支付比例达七成。

  • 机遇与挑战

  通过家庭医生服务,可以掌握基层社区居民的分布情况、各项健康指标数据、各种疾病的发病情况、药物的使用效果等一系列有用的居民健康数据,不仅可以为保险业参与国家医药分家的医改政策积累可供参考的数据,还可以为行业健康险的险种设计、精算模型建立等提供第一手数据资料。保险公司可以从医院、社保局获得更多数据,建立更为合理的精算定价模型,扩大可保人群,开发适合不同消费群的健康险产品。

  家庭医生诊所模式目前面临着一些挑战与困难需要积极应对,例如,家庭医生诊所的医生来自于三甲医院,因三甲医院自身的医生资源比较紧缺,故家庭诊所的医生来源缺口较大;家庭医生脱离了原大医院的临床经验,自身医疗水平提升受限,目前暂无较系统的家庭医生职业规划及培训体系,家庭医生未来职业发展受限;家庭医生诊所还未与大医院形成有效的转诊机制,对于医疗服务延伸的实践尚处于摸索阶段;“江门模式”试点牵涉人社、卫生、医院等多个部门和单位,协调的难度较大。

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